» » Contoh Surat Pernyataan Tenang Atas Insiden Kecelakaan Ukiran Lalu-Lintas Dengan Korban

Contoh Surat Pernyataan Tenang Atas Insiden Kecelakaan Ukiran Lalu-Lintas Dengan Korban

loading...
Contoh Surat Pernyataan Damai Atas Kejadian Kecelakaan Tabrakan Lalu-lintas dengan Korban, berikut ini ialah referensi dari Contoh Surat Pernyataan Damai Atas Kejadian Kecelakaan Tabrakan Lalu-lintas dengan Korban menyerupai di bawah ini.


SURAT PERNYATAAN DAMAI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
  • Nama : Yasni Rahmana
  • Umur : 30 TAHUN
  • Pekerjaan : PENGEMUDI MINIBUS B 1234 SKN
  • Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
  • Alamat : Jalan Semarang No. 33 Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)
  • Nama : Anggita Tyas Rohmini
  • Umur : 21 TAHUN
  • Pekerjaan : MAHASISWI
  • Jenis Kelamin : PEREMPUAN
  • Alamat : RT 24 RW 12 Desa Benda Kecamatan Sukomoro Kabupaten Jombang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)
Dengan ini menciptakan Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus Nopol B 1234 SKN yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan Nopol B 2234 DBJ yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang menjadikan Pengendara "SEPEDA MOTOR B 2234 DBJ" luka Serius yang terjadi di belahan kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu,12 Januari 2016. Atas insiden ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
  1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
  2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus segala urusan yang berafiliasi denga JASARAHARJA
  3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah tamat secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
  4. Pihak I (Pertama) Menanggung semua kerusakan atas kendaraan Pihak II (Kedua) yang disebabkan kecelakaan
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau efek dari siapa pun, dan sanggup dipergunakan seperlunya.


Medan, 30 Maret 2016
Pihak I                          Pihak II

Yasni Rahmana               Anggita Tyas Rohmini

Saksi-Saksi

  1. Saiful Anwar              (.....................)
  2. Andik Susilo Karni    (.....................)
'

Sumber https://www.isplbwiki.net
loading...
Buat lebih berguna, kongsi:
close